有关PPH！
“
“天使”与“恶魔”
痔病微创手术的独白
....
”
有关“PPH、TST、STARR等吻合器治疗痔病”的相关问题，我还是想说几句心里话！
从医学的本源、医者的本心出发，我们就事论事，没有任何地私心杂念。所以呢，本文仅代表个人的观点，如有不到之处，敬请海涵！首先呢，我想先介绍一下以PPH为代表的吻合器治疗痔病的一个概况，以兼顾到非肛肠专科的医生朋友以及浏览到本文的大众读者。
△插图：国产PPH吻合器——产品外包装盒
PPH是一个英文缩写，全称是ProcesureforProlapseandHemorrhoids（中文翻译：吻合器痔上黏膜环切术），是国外的一种治疗痔病的手术方法，由意大利人Longo教授发明，随后在二十世纪末、本世纪初在我们国家开始广泛推广应用此项技术。
时至今日，在二十余年的应用过程中，可谓是一波三折，有喜有忧，有笑也有泪，这项技术能够存活下来，挺不容易的...好与坏我们暂且先不评价！
但我们永远不能忘记国内吻合器治疗痔病的先行者，医院的Y教授，以及推动、帮助PPH此项技术在中国乃至亚洲广泛推广应用的新加坡X教授等等！
他们都曾经为PPH的推广、应用作出了自己辛勤地贡献与大胆地尝试！
首先我们先来说一下『背景』
为什么会诞生PPH这样一种手术方式?
仔细推敲，是有一定道理的！
非常重要地一个原因就是为了减轻以往传统痔切除术（以外剥内扎为代表的术式）所带来的剧烈疼痛！
我们都知道肛门部位的神经很丰富、特别敏感，恰好我们手术的主战场，也就是混合痔外痔剥离（或切除）的创口就在痛觉神经极度敏感的区域（齿状线以下是受脊神经支配，疼痛反应剧烈），再加上术后的排便、伤口换药的刺激等等，术后的疼痛肯定是难以避免的！这对患者来讲，造成了非常大的困扰以及心理恐惧感，对于手术治疗“望而却步”！
△插图：齿状线上下神经支配
在以往镇痛措施有限的条件下，形容痔疮手术“天下第一痛”实不为过！
直到今天，医学飞速发展，也未能做到无痛！
我们所宣扬的无痛手术、无痛病房的建设，只是一种向往，一种理念，作为一种动力，去努力完善围术期的镇痛架构！
那么第二条，PPH是基于现代医学的解剖以及针对当前痔病主流的发病机制——“肛垫下移学说”而诞生的！
△插图：肛垫模拟图（图片来源于网络）
肛垫是一个“人人皆有”的正常结构，在肛管里边相当于一个“橡皮垫圈”一样，是用来更好的关闭肛门，当我们的一些不良生活习惯，比如久蹲厕所、以及久坐，排便困难、用力怒挣等等，久而久之肛垫就会发生病理性的肥大、移位，因此，痔病也就随之发生了！
?所以在此，我也呼吁广大的朋友们：
一定要养成良好的排便习惯：
第一个是排便时间要短，控制在3分钟以内；
第二个是要保持大便的通畅，合理的膳食搭配，足够的水分摄入以及适当的运动。
我们中医非常强调“六腑以通为用”，“欲得长生，肠中常清”，大便的通畅反映了我们身体正常代谢、健康的一个重要标志！那么PPH的诞生：
?一个是基于临床实际问题，以减轻传统痔切除术带来的剧烈疼痛，创面愈合迟缓等术后相关的并发症；
?第二个是基于现代医学痔病发病机制的研究；
这两点推动医学的创新、推动术式的改良以及带动相关医疗产业的发展，至少我认为意大利Longo教授他的出发点是好的，思想是超前的，是天真的，能够大胆地去尝试新的治疗方法并不断完善吻合器治疗肛肠疾病的新术式！
相关的背景我们了解啦。
接下来，我们就说说PPH治疗痔病的一个『机理』
首先它的中文名字——“吻合器痔上黏膜环切术”，几个关键词，痔上黏膜、环切、吻合，所以它的原意不是让我们去切除痔核本体，而是通过环形切除部分的痔上黏膜及黏膜下层组织，来阻断动静脉的血流供应，让痔核平息以达到断流的目的，继而通过吻合器的钛钉吻合重建技术使得脱垂的痔核上提，也就是复位。
△插图：PPH手术治疗原理（图片来源于网络）
PPH将以往传统手术的主战场从齿状线以下拉到齿状线以上的直肠下段，因为齿状线以上是受植物神经支配，痛觉相对不敏感！
也就是为什么我们传统中医的枯痔注射疗法，术中、术后都没有明显疼痛的一个主要原因，因为注射的部位是在齿状线以上的黏膜及粘膜下层组织。
△插图：枯痔注射疗法——注射部位
所以真正的PPH做完以后，术后的疼痛是比较轻微的！
同时PPH保留了肛垫组织，进而保护了肛门功能不受损伤，至于保留肛垫这一点诸多学者有疑议，痔病的肛垫已经发生了病理改变，保留它还有意义吗？我们在此不展开讨论。
我们中国的肛肠外科医生，在PPH断流、复位的基础之上，将意大利Longo教授原来的吻合口距离齿状线的高度降低，在切除痔上黏膜及黏膜下层组织的同时带一点病理性的肛垫也就是痔核本体，以更好的达到上提、减少痔核体积的目的。
所以意大利Longo教授不认同中国医生所做的PPH是他的原创本意!
在应用PPH1.0、2.0版本的基础之上，我们中国的肛肠外科医生又创造性的诞生了TST、大C环等一系列吻合器治疗痔病的手术方式。
所谓的TST（Tissue-selectingTherapystapler），它的中文名字是——“选择性痔上黏膜吻合术”，把PPH的“环切”改良了，采用分段切除吻合的方法，也就是在切除痔上黏膜及黏膜下层组织的同时保留部分的正常粘膜，留一定的黏膜桥，使切下来的组织不是环形的，那么带来的好处是可以有效地预防术后吻合口的狭窄，是传统中医微创理念与现代医学新技术在肛肠领域的有机结合。
△插图：TST吻合器——所使用不同型号肛门窥器的示意图（图片来源于网络）
那么PPH和TST各有它的优势以及适应症，PPH主要适用于环状脱垂的痔病患者，而TST主要适用于非环状脱垂的痔病患者，它们两个的原理都是一样的，只不过是切除的组织多与少罢了，也就是为什么两种吻合器在中国能够相互并存的一个重要原因！
以上呢，就是介绍了一下整个吻合器治疗痔病的概况。
下面我主要还是想说一下热点的问题。
首先第一个问题：
尤其是患者朋友们关心的
PPH吻合器治疗痔病究竟是不是“微创”？
这个问题不好回答，首先对于“微创”它的定义是？是广义的微创还是狭义的微创？
广义的微创只是一种理念，把原来外科大的创伤做到更小，恢复做到更快，这就是微创！
那么传统的手术方法一样可以做到微创，比如一个痔疮原本需要开刀，那我们通过枯痔注射的方法就可以解决，就一个针眼那绝对算是微创；
再比如我们把三叶草式的外剥内扎，改良成小切口、多切口、细柳叶形的切口以及联合中医的枯痔注射疗法那也是微创啊！之所以造成大众对“传统”与“微创”术式的误解，主要还是我们社会的一些宣传手段所带来的迷惑！
PPH我们不得不承认它是有微创的元素在里边的，可以说它是微创的术式没有疑问！但我个人不认为它是微创的手术方式，可能因为我是传统中医肛肠医生的缘故，我们中医外科对于现代医学外科来说，相对保守一些，强调“小创伤，小切口以及护肛温存”的理念，而PPH是环形切除痔上的黏膜组织，在我们中医看起来它不能称得上微创，PPH实际上在治疗疾病的同时也带来了一些“非必要的损伤”以及麻烦！
那么中医、西医是两种完全不同的医学体系，我们不能说西医或者说PPH手术不对、不好，因为PPH就是西医结直肠肛门外科同行手中的利器嘛！就好比我们中医人手中的的枯痔注射、结扎疗法一样，只是器具或者说方法不同而已！
那么第二个问题：
为什么我们医院（医院、医院）都在开展PPH手术，甚至把PPH当做痔病手术方式的首选来做！
首先第一个是利益的驱动，这是无疑的！刚开始一把吻合器要块左右，医院、医生来说，利益空间还是比较大的！
那么第二个就是PPH诞生以后，极大地降低了医生的劳动强度，化繁为简，可能一个重度痔，原来做传统外剥内扎手术需要四十分钟到一个小时左右，还不能做的很完美，有了PPH吻合器以后，连麻醉最多也就二十分钟甚至更快，操作简便多了，一枪“咔嚓”一下，手术就结束了！
术后也不需要过多的治疗！住院时间也短！病房周转也快！患者疼痛也轻！体验感也好！为什么不做呢？
既有利，又省事，离开了它，别没有更好地选择！
以至于我们中医系统的中青年同道除了老一辈专家以外也开始跟着做PPH，医院的同行现在在数量上做的还要多，还要猛，成为后来者居上！
因为PPH是现代医学的产物，那么中医同道体验到它的好感、快感以后，慢慢地把中医肛肠的特色优势淡忘了，以至于中医严重西化，传统的结扎疗法、分段齿形结扎、改良外剥内扎、以及曾经风靡一时的注射疗法现在都不做了！
△插图：枯痔注射疗法的典型代表——消痔灵在中国以及世界上所获得的部分嘉奖。
去年湖南省中医药管理局举办全省肛肠骨干培训班，北京的HP秘书长曾经在会上做过统计，临床中会使用四部注射疗法的有多少同道？举手的寥寥无几！骨干培训班啊！科室的中坚力量都不会了，其他年轻一点儿的大夫那就更不用说了，作为注射疗法的原创国家，为什么我们国家的同道都不会了？国外却依然盛行！在这一个问题上，是不是应该值得我们深刻地反思！
因为没有利益的推动，原来一支药几块钱，太廉价了！药厂也相继停产！同样一支药现在翻了几十倍，涨到多一支，用的人还是不多，因为还是不赚钱！单纯一把吻合器多少钱啊，是吧！注射疗法打一针患者就可以回家了，大部分都还是门诊手术，不住院，怎么能把费用收上来啊！
所以，我们现在太讲究效益啦，忘掉了医学的本源是什么！
医院应该是要带点儿公益性质，不能把成本、利益的核算看的太重，医疗永远要放在第一位！*府财*部门还要加大对卫生健康的投入，现阶段我们跟发达回家相比投入远远还不够，所以*策也在慢慢地转变，投入也在不断地加大，支持医疗卫生健康事业的发展，我相信未来一定会变得更加美好！因为社会总在不断地进步！
今年年初，我们山东医疗保障部门公布了15个中医优势病种按病种收费的标准，将我们中医肛肠痔病的注射疗法以及高位肛瘘的挂线疗法两个中医原创技术列入其中，也是进一步促进中医药事业的健康发展！
经常有一些“有良知”的学科带头人和我诉苦！
既要门诊、病房、手术，单纯临床就累死累活！还要挖苦心思、想方设法地提高科室的效益，论文、职称晋升等等，实在是太费脑筋啦！
所以，我们临床医生能不能“单纯”一点儿！
更庸俗的是，我们常常以数量为荣！互相比试、较量，今年我做了多少台手术，看了多少位病人，挣了多少钱，这重要吗？当然重要！医院年终的考核的标准！
任何一个行业都可以讲究经济效益，利益以及数量，唯独医疗行业不可以！
我们是看了很多的病人，做了很多台手术，数量是上去了，医疗质量呢？临床相关数据呢！循证医学的证据那就更不用说了！
痔病患者当中，究竟有多少患者真正是需要接受外科手术治疗的呢？不妨静下心来，扪心自问，我们的医疗行为能不能从基本道德上说的过去！德不近佛者不可为医嘛！
患者越看越多，手术越做越多，说明一个什么问题啊！是我们医疗的水平提高了吗？还是？从另一个角度反应了我们国家的整个卫生防治体系的现实问题，我们的健康科普、社会宣教、全民的健康意识、医生的人文素养等多方面的问题，所以实现“健康中国”战略还有很长的路要走！而且这段路很艰难！
需要我们一批有情怀、有担当、有作为的医者竭尽心力，所以我们要有紧迫感！医科院协和医学院的W院校长据说常常在办公室工作到夜半！还有我们医院的G院士，为医学教育，为当今医学界、医务界的现实问题，呼声呐喊！
所以，我们医学总要回归本源！回归天真、回归纯洁的一面！回归医患关系美好、亲情的一面！
第三个核心问题：
PPH究竟是天使还是恶魔？
也就是有关PPH它的疗效与并发症的问题！
我先说并发症，去年的年底，在后疫情时代由上海中医院肛肠科顾氏外科团队主办的每年一届学科可持续发展论坛当中，在正式会议之前有一个会前会，一下午的时间都在探讨痔病微创治疗与并发症规范化处理的专题讨论。
我记得非常清楚，医院W主任列举了20种PPH术后可能出现的并发症以及相关的防治策略，并讲述了他本人近二十年来在使用吻合器治疗痔病过程当中记忆犹新的严重并发症以及术后让人“头痛”的后遗症病例举隅！
作为中医人我是听的心惊胆战！
深圳的一位学科带头人在演讲的过程当中缓和地诘问W主任：“您讲了PPH一大堆20种并发症，那么我想问您，您现在还在做PPH吗？”。
W主任答道：“做啊！”。
提问者紧接着追问：“那PPH这么多问题，您为什么还要做呢？”。
W主任继续答道：“PPH可以导致并发症，但是你可以预防和处理！”。
二十种并发症实际上是反映了PPH这一种术式的一些天生缺陷，它的不完美之处！曾经有学者评论PPH是一种盲目性很强的手术方式！
但是我们话又说回来，那哪一种手术方法没有并发症？各有利弊，都各有优势和不足的地方，关键是在于我们的术者医生，如何去选择合适的适应症，以及在手术当中如何去运用所学智慧、经验去规避可能发生的并发症，将PPH的并发症发生率降到最低。
如履薄冰，如临深渊！把每一台手术都要当做你行医生涯中的第一台手术去做，去用心地对待！
PPH看似简单，咔嚓一下，真正做好，实则不易，任何一台手术都是，只有你走过足够多的弯路，才能体会到其中的真谛！
医疗无小事，永远要保持敬畏之心，对患者敬畏、对生命敬畏、对疾病敬畏、对自己的职业更是要敬畏！
PPH是有严格的适应症，适用于三度以上的痔病患者且伴有直肠黏膜的松弛，肛缘外没有明显的外痔、结缔组织增生的患者！
为什么现在如此多的患者对PPH畏惧！
我经常在门诊上遇到外地求诊的患者来寻求我们中医的传统手术方法，是有原因的，万事万物都有因和果！
二点原因：
?第一点，PPH曾经一度的滥用，我们医者对于新技术的追求！对于利益的贪婪！所有的痔疮你都用PPH，带来的问题可想而知！
?第二个问题就是术者的学习曲线，整个肛肠行业医生资质的准入问题，很多的大夫尤其是基层的，医院分科没有细化，甚至没有从事过肛肠专业，普外、基本外科转行做肛肠，对整个结直肠肛门的解剖都不甚了解，看看视频录像，参加个培训班之后就开始做PPH，属于蛮干！能不出问题吗？无知者无畏！
所以说没有一个疾病是简单的疾病，没有一台手术是简单的手术，单就这两点使得PPH的发展进入快车道人为的加了一把“锁”！
反过来也提示我们：一时走的快，不如走的稳！不如走的远！
医生还要是要脚踏实地，规规矩矩的去做事！
医院不是工厂！也不是流水线！你面对的的是活生生的生命！我想大家应该都知道肛门的生理功能，她的重要性！我们每天都要用她，不是做完手术以后就不用啦！不光手术你要做的完美，远期疗效要好，关键功能还要正常！
谈完了并发症
还有一个比较有争议的话题
就是关于PPH的疗效与复发的问题！
是传统手术复发率高还是PPH复发率高？
我的回答是：复发率是一样高！（哲学角度回答）
PPH真正做好以后反而不容易复发！我不是为PPH发声，开篇我就说了，我们就事论事，作为一位从事肛肠专业的“中立者”，来抒写这篇内心独白！
PPH来到中国二十年，从最开始的质疑，再到接受，再到中、西医同道普遍的应用，在这过程当中，有坚定的支持者，也有旁观者，直到目前为止也有极少数个别的同道坚决反对，并大肆批判！可能是当今社会一种少有的“正能量”！我们是鼓励呢？还是沉默呢！从另一个角度来说，是不是也有可能别有用心，或者说标新立异？甚至有的反对者自己连PPH都没有做过，就开始无端地诋毁它、磨灭它！只能说是一种不成熟、不理智的表现！或者说自私自利！
我为什么说PPH真正做好以后反而不容易复发呢，因为松弛的直肠黏膜已经环切掉了，复发没有那么快！
反而一畏追求做传统外剥内扎手术的复发率要比PPH高，为什么当时做完很漂亮，没过多久慢慢地就又开始脱出了呢，是因为传统外剥内扎只是解决了痔核脱出的问题并没有解决松弛直肠黏膜的问题，导致术后复发！
这一点带给我们同道们非常重要的一个启示：就是您在做外剥内扎的同时，要把松弛的直肠黏膜予以处理，可以采取套扎，也可以选择注射疗法，都是传统的手术方式。
从我自己独立做第一例外剥内扎开始，直到现在，枯痔注射永远是和外剥内扎作为搭档，相辅相成，不管是消痔灵还是芍倍我都用，根据患者的经济情况，任选一种，缺了她俩，手术我还真没法儿做了！
两种术式联合应用既达到了延缓复发，减少手术创伤，同时又达到了避免内痔脱落期大出血以及肛门狭窄等诸多的问题！
晚上睡觉你可以睡得很踏实，不用担心患者术后大出血的问题！痔术后大出血是一个非常糟糕的问题！动脉出血啊，少则几百毫升，多则上千啊！胆颤心惊！不紧张是假的！所以，遇事还是要要冷静！
最后，我们不妨可以大胆试图展望一下，未来十年、二十年，以PPH为代表的吻合器在中国有没有可能被淘汰！
我的回答是60％的不可能，这是保守的来说，我要给自己留点儿余地，话不能说的太满，预测嘛，说不准！
PPH已经深入人心，在中国成为一种主流的手术方式，离开了PPH，传统的手术方式年轻大夫就不会做了，能不能照猫画虎做下来，能！但做完以后诸多的并发症随之而来，出血、水肿、切口愈合迟缓...，一大堆的问题，因为他所在的整个大的环境已经发生了变革！年轻大夫从一进入临床科室就开始接触PPH吻合器的治疗!
在华北地区有一家非常老牌的肛肠医院，学科带头人自信的说道：“医院，连低年资的住院大夫、刚毕业的研究生PPH都能做的很好!”，我觉得这当然是件好事！对于一个技术的掌握，但掌握PPH不代表其他的手术方式你都能手到拈来，都能做下来，PPH只适用于少部分的痔病患者，不代表所有的痔病你都能完美的搞定，所以还是那句话，不同痔，不同治！
PPH和传统手术方式到底哪个好！
我个人认为没有上下之分，你所熟悉的，你所熟练的、你所顺手的手术方式就是最好的方法！
也就说每位大夫总有自己熟练的方法，比如我个人来说，在痔病当中枯痔注射和结扎疗法以及外剥内扎我已经做的非常得心应手了，不能说挥洒自如！因为反复临床实践已经上升到一个游刃有余的层面，即使在手术过程当中或者术后有一些小问题，也能从容的去应对处理，所以不要轻易改变你所认为的最佳手术方式，它已经不单纯是一种呆板的技术方法啦，因你而变得富有灵性，所以至今我没有尝试过PPH、TST吻合器治疗痔病！但吻合器治疗痔病的精髓、它的理念已经为我所用，融入到我的临床思维以及实践中当中，使得传统治痔方法焕发出新的生机活力！
在本篇内心独白的文末，我还想表达一点，在遇到PPH并发症的处理上，几点有关医学人文的思考！
第一点，没有金刚钻，不要揽瓷器活！
实践经验告诉您，处理PPH术后的并发症，如果您没有足够多的临床经验或者说阅历以及足够高的医学人文素养，PPH的并发症不是那么容易能搞定的！
尤其是经历过就医曲折，医院，出自多位名家之手的患者，一定要慎重，慎之又慎！
第二个，我们做医生，要学会圆场，也就是互赞互说，这是一种为人处事的方法，也是一种做人的基本准则！
我经常说尊重每位医者，无论长幼，职称高低，医院等级的不同，因个人学识，经验，理念都有所不同，那么对疾病的认知、治疗也就略有差异，都能理解，需要有足够宽广的胸怀去忍让！
医院、其他手术大夫所致的术后相关并发症、后遗症的患者，请注意言谈举止，不要添油加醋，任何一个行业都是，同行与同行之间最忌讳互相贬低、诋毁！患者此时已经痛苦至极，后悔莫极，这时候您还要往他心坎上撒盐，医生的职业道德何在？
所以我在我的非医学著作《一个医生的诊余漫笔》中曾经写过一段儿：
“
肉体上的折磨
心灵上的重创
患者无望，渴求
...
此时此刻
比技术更重要的是人文关怀
更多的是给与她心灵上慰藉!
”
在治疗之前一定要给予患者充分的人文关怀！所以，关爱永远是医生开出的第一张处方！
时间不早了，啰里啰嗦，一点儿心里话！
年4月6日02:26
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编辑：畅愿陈怡然
供稿：肛肠病研究室
监制：陈怡然
部分图片来源网络版权归原作者所有
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