乙字汤不是中国古代留下来的方子，而是日本汉方家原南阳所创制的。原南阳自己患了痔疮，严重出血，他在自疗的过程中反复尝试，然后发现了这个方子。
这个方子最初就是小柴胡汤去掉人参、半夏，加上升麻和大*，还是7味药，虽然效果很好，但是原南阳也很客观地指出：这个方子虽然对痔疮治疗是有效的，但是还不稳定。他说有的人治疗后并不怎么好，千万不要把它当作万能的药，而是要方证鉴别，方证对应才有效。后来，浅田宗伯就琢磨这个方子为什么不稳定，发现主要是生姜、大枣放在里面不好，所以就去掉了生姜、大枣，再加上当归，这样就变成了柴胡、*芩、当归、升麻、甘草、生大*6味药，其疗效就明显提高了，从而在临床上被广泛使用。日本的著名汉方家都非常赞赏这个方子，认为效果非常好，他们在使用过程中也积累了自己的经验，这些经验对我们现在用方也非常重要。如浅田宗伯认为这个方子甘草不能用得太多，用多了反而无效。这种经验就非常可贵。
几十年来，我用这个方治疗痔疮起码有上百例了，在辨证的情况下，只要对证效果都非常好。其中有好几个病例都要准备做手术了，吃了这个方药后免除了手术之苦。有的患者是手术后复发，用乙字汤也有效。这里方证对应是非常重要的。那它的方证对应是什么呢？第一，患者应该有胸胁苦满或者胆区有叩痛；第二，一般有口苦口臭，大便闭结，小便*；第三，腹肌应该中度以上的弹力，不能够太弱，虽然中度弹力，但是在小腹肚脐部一般没有压痛，假如有压痛就要加上祛瘀血的药物，如桂枝茯苓丸、当归芍药散之类，要根据这个人的体质状态进行加减。
另外，我治疗时一般都要加上穴位的按压，或者针灸。我发现在手太阴肺经的郄穴——孔最穴有压痛，如果在此穴周围压到痛点的话，每天按压2～3次，一次1分钟，可以缩短疗程，非常有效。
现在我来讲一个临床的病例。
患者姓刘，男性，35岁，是我一个朋友的儿子，大学毕业后一直在做经贸工作，相信中医中药，自己也经常阅读中医药的书籍并自学针灸。年夏天，他去北京出差，有一天打电话给我，说自己一到北京痔疮就发作了，觉得有外坠感，走路时肛口痛得不得了，一碰就出血，现在走也不能走，事情也不能办。他想起一高中同学在北京医院当医生，听说还是一位博士，于是就去找这个同学看。这个同学一看就说，应该马上住院手术。而他平时受中医的影响，认为不能随便做手术，同时得自己一个人出门在外，做手术不太放心，于是就给我打电话。我说：“中药加上指压穴位治疗痔疮，效果非常好。反正你住院也是躺，住旅馆也是躺，你就在旅馆待几天用中医治疗，不要出去。假如好了就好，如果真的没好，再去做手术也来得及。”因为他平时经常找我看病，知道他体质壮实，脉象有力，腹肌是中度以上弹力，胆区有叩痛。结合现在出现痔疮出血，就应该是个乙字汤证。我告诉他这个方子吃3天，好了的话，就不要做手术了。同时压压看孔最穴有没有痛感。他也学过针灸，对穴位很了解，就按压了一下穴位，说两边孔最都痛。我就让他每天多按压几次，另外照方抓药：柴胡6g，*芩6g，当归6g，升麻3g，甘草3g，生大*3g。因为是熟人，故我心里也比较担心。第2天早上，他打“很有意思，痔疮基本不疼了，出血没有了。痔核变小、吸收了，走路也不痛了。我和我那位医学博士的同学还辩论了一场。”我问怎么辩论的。他说：“当时我给您打电话就是在我同学的办公室，他听了我们的对话，笑着说你这个人也受过现代教育，怎么思想还这么不开通。痔疮已经是痔核外露，同时出血，走路都不方便了，中药、穴位按压怎么会有效果？这个穴位在解剖学上与肛门一点联系都没有，手上按压有什么作用？我说：“你讲的是解剖学上的，都对，在物理和化学这个层次你也是对的，但是中医的经验和内在的道理并没有被西医完全发现，按照你们的理论去解释和认可是比较困难的。我还是先按压和吃中药，如果无效，再找你。”然后我就开始按压，压了一会儿，我的同学问：“压了以后有效果吗？”我站起来走走说：“已经有点效果了。”我的同学笑笑说：“心理作用吧?!”我回旅馆后，吃了一剂药。第2天早起的时候，基本上疼痛、出血都消失了，也好走路了。”
我叮嘱他把剩下的两剂药都吃掉就可以了。
现在已经一年多了，他的痔疮没有复发。当然，以后也可能因为疲劳或者喝酒或者吃辣还会复发，但是发了也没有关系，我们有办法对付，还可以用保守治疗。总之，不要着急做手术。有些患者手术后还会复发；有的患者手术不是很成功，肛门括约肌受到损伤，就会有后遗症。临床上就有些年纪大的患者来说，小时候做过肛门手术，现在肛门不能完全关闭，造成极大的痛苦。所以还是尽量保守治疗，而乙字汤就是临床上治疗痔疮一张很重要的方子。日本一些著名的汉方家如大塚敬节、矢数道明等都非常喜欢这个方子。大塚敬节说，这个方是原南阳的经验方，可以用于各种各样的痔疮，特别是对于痔疮疼痛、出血和肛裂最为适用。他说初期轻的脱肛，要根据大便是不是通畅来加减大*的用量。如大便不通畅、秘结，大*就多一点；而假如用了大*以后，反而觉得肛门这个位置有压迫感，那就可以把大*去掉。大塚敬节说，大*并非绝对要有，有时候没有也可以，如果吃下去感觉肛门不舒服，就可以去掉，并不是那么死板。
有一本在日本非常流行的书，叫作《丛桂亭医事小言》，也是一本经方医学必读书，书中说：治疗痔疮，乙字汤这个方子是很好的，此方还可以治疗脱肛、肛门疼痛以及前阴痒。另外，心神不定，这个方子也很好。想想也对，方里有柴胡、*芩这类疏肝行气的药，就是针对精神症状的，所以治疗轻微的精神病证应该是有效的。
虽然乙字汤是一个治疗痔疮的专方，但是临证应用时也要进行鉴别，其中最重要的有5个方证容易混淆，特别是痔疮有出血的要特别注意鉴别。
一个是桂枝茯苓丸，它可以治痔疮。一个是大*牡丹皮汤，它不仅治疗肠痈(阑尾炎)，也可以治痔疮，效果也非常好。还有一个是当归建中汤，主要治疗妇女月经不调以及痛经这一类病证，也可以治疗痔疮。还有芎归胶艾汤，一般治疗妇女月经量多、出血，但是也能治疗痔疮出血。还有一个补中益气汤，一般认为是治内脏下垂，包括脱肛或者痔疮下垂。
那怎么鉴别呢？首先是方向辨证方面的鉴别。
临证时看到一个痔疮患者，如果腹证、脉证以及体质状态是偏于虚的就要考虑当归建中汤证、芎归胶艾汤证和补中益气汤证。刚才那个患者的体质、脉象、腹证，就不属于这种虚的，因此我开始辨证，就把这几个方证排除了。
那这3个方证之间又有什么区别呢？当归建中汤证，整个体能比较低下，平时就有一种脱肛的倾向，特别是肛门局部反而剧烈的疼痛，这样就要考虑选择当归建中汤。为什么呢？除了当归建中汤能够增加人体的体质以外，其中的芍药对疼痛是非常有效的。芎归胶艾汤证的体能状态也是偏于虚的，腹肌软，脉象弱，体能差。芎归胶艾汤证的肛门出血严重，而当归建中汤证是疼痛强烈。补中益气汤证腹肌软弱，同时有胸胁苦满。为什么？因为补中益气汤里面有柴胡，所以胸胁苦满也是一个非常重要的腹证。补中益气汤证的痔疮患者主要是肛门有下坠感，痔疮也容易外露下垂。这样三个方证就可以对照、鉴别了。
还要注意的是两个有瘀血证的方子，即桂枝茯苓丸和大*牡丹皮汤，也都可以治疗痔疮出血、痔疮疼痛，两者相同的是体能都比较实，整个腹部肌肉抵抗力都比较好。但是它们也有区别，桂枝茯苓丸证面部暗红，下肢皮肤干燥、开裂，下肢冷，同时左边的小腹压痛比较明显；大*牡丹皮汤证痔疮疼痛强烈，右边的小腹压痛，抵抗比较明显。这样就把它们区别开来了。
当时我诊治那个痔疮患者的过程也是一样，首先我知道他是个体能充实的人，因此，当归建中汤、芎归胶艾汤、补中益气汤这几个用于虚证的方子就不用考虑了，而主要是辨别患者有没有瘀血证。他左边小腹和右边小腹以前都没有压痛，那次叫他自己压也没有，因此就知道不是桂枝茯苓丸和大*牡丹皮汤这两个方证。排除了桂枝茯苓丸证和大*牡丹皮汤证后，我就用了乙字汤。你看乙字汤用下去，疗效多好，仅仅十几个小时，疼痛啊、出血啊、不能行走啊都好转了。临床一张好的方子的确是让人神往！所以，我们要熟悉方子的主要治疗目标，更重要的是要学会鉴别，千万不能简单化。
乙字汤证针刺的穴位一般选择孔最，要找到它的压痛点，这是一个痔疮的敏感点。进行针刺放血或者用指压都可以。另外，还有阳陵泉、内庭、承山、委中。阳陵泉、内庭，主要改善整个肠道的血液循环，降低腹压；承山、委中，主要目的是通大便，特别是委中，一般要刺血。孔最、阳陵泉、承山、内庭一般针刺的时候都要强刺激，这里找到敏感点是非常重要的。这里所讲的穴位并不局限于一个位置，有时候是其周围的一个敏感压痛点或者结节，我称它为“穴区”。
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