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作者简介
医院
刘俊
●华中科技大学同医院消化内镜中心副主任
●中华医学会消化内镜分会常委
●中华医学会消化内镜分会内痔协作组组长
●中国医师学会内镜专业委员会常委
●中国医师学会消化内镜分会常委
●中国医师学会消化病分会委员
●湖北省医学会消化内镜分会主委
内痔内镜下微创治疗知情同意书-模板
姓名:性别：年龄：
科室：病区：床号：住院病历号：
一、医师告知事项
（一）术前诊断：□I级内痔伴□出血□疼痛□排便困难□其他
□II级内痔伴□出血□疼痛□排便困难□其他
□III级内痔伴□出血□疼痛□排便困难□其他
（二）将拟行的治疗方案
根据患者术前诊断拟行内镜下微创手术：□内镜下硬化术□内镜下套扎术
根据患者意愿可选择的麻醉方式：□清醒状态□镇静镇痛□静脉麻醉c
（三）可替代的治疗方案
根据患者病情，目前主要有如下替代治疗方法：1.口服药物，2.外用痔疮药物，3.中医中药，4.外科手术治疗等。
（四）内镜下微创治疗的特点
目前各种国内国际有关内痔治疗指南均提到，I-III级内痔在药物治疗无效后首选非手术微创治疗，包括：内镜下硬化治疗和套扎治疗。内镜下微创治疗有着手术时间短，恢复快，并发症少，疼痛轻，费用低的优点，且极大的避免了患者对痔疮外科手术的创伤和术后疼痛的恐惧。消化内镜的微创治疗相对于肛肠科的肛镜治疗，有着视野好，治疗精准，痛苦少的特点。
（五）术中或术后可能出现的并发症及手术风险
1.麻醉并发症(另见麻醉知情同意书)；
2.内镜下微创痔疮治疗术可能会出现：肛门坠胀、疼痛、出血、排尿不畅、尿储留、大便困难、大便次增多等现象，亦可出现肛门水肿、肛周脓肿、性功能障碍、直肠阴道瘘、感染甚至感染性休克等并发症；
3.术后效果不满意或术后疾病复发，再次或多次内镜治疗；再次或多次内镜治疗无效后需要外科手术治疗等；
4.术中术后并发心、脑、肾、肺等系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转归；
5.术前准备药物及碘剂过敏，甚至过敏性休克危及生命；
6.不可预测的风险。
（六）医师声明
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测，针对可能发生的并发症做好应对措施。一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
谈话医师签字：签字时间：年月日____时
手术医师签字：签字时间：年月日____时
二、患者及委托代理人知情选择
医师已经充分向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就内痔内镜下微创治疗可能出现的各种医疗风险向我进行了详细说明。我知道了手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道微创手术是创伤性治疗手段，由于个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况。
医师向我介绍过其他可代替的治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、手术方式及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
我同意医师根据我的病情选择内镜下微创治疗方案，也同意医师在术中根据专业知识判断合理选择套扎术、硬化术或其他治疗方案。我知晓接受该治疗会产生相关的各种医疗费用，包括：结肠镜检查费，手术费，术前、术中及术后的药物费，一次性治疗耗材费等。
医患双方的共识：
1．医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行*法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德；
2．患方已充分了解了该微创手术方法的性质、特点、合理性、、危险性、必要性和预期目的，也知晓出现医疗风险情况的后果以及可能采取的救治措施；
3.医生介绍了可供选择的其它治疗方法及其利弊，对其中的疑问已得到了经治医师的解答；
4.患方经慎重考虑和与家人商量后，自主选择同意已医生拟定的手术方案并同意医生在术中根据病情选择最合理的治疗方案；
5.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效，其内容为双方真实意思的表达，并确认医方已履行了告知义务；患方已享有知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。
我（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险及费用。
患者或被委托人签名：______________时间：年月日____时
家属签名：与患者关系：时间：年月日____时
我（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者或被委托人签名：______________时间：年月日____时
家属签名：与患者关系：时间：年月日____时
内痔硬化术后注意事项
内痔内镜下微创治疗后注意事项如下：
1.内痔内镜下微创治疗后病人会出现肛门坠胀或疼痛，一般会持续几个小时，部分病人可能持续到术后2-3才能逐步缓解，属于正常现象；
2.术后卧床休息6小时，24小时内避免久坐、站，三天内不要用力大便，一周内避免重体力劳动；
3.术后3天进食少渣饮食（不含蔬菜、瓜果等富含粗纤维的物），避免辛辣、粗糙饮食，避免饮酒等，便秘患者或大便坚硬患者适当服用缓泻剂（乳果糖）软化大便；
4.保持肛门清洁，勤清洗；有肛门坠胀、疼痛、肛门水肿等症状可温水坐浴，症状严重及少量出血者可使用外用治疗痔疮药物或止痛剂；
5.少部分病人术后因麻醉影响、手术刺激、伤口疼痛等原因引起术后排尿困难，可局部热敷、按摩、改变体位等方法刺激膀胱，增强尿意以促使排尿，必要时给予导尿处理。
6.如发生气促、胸闷痛等可疑动脉栓塞的症状，立即就诊并告知或急诊就诊；
7.如肛门发生严重大出血，立即就诊并告知或急诊就诊；
8.有高血压、糖尿病等慢性疾病患者，术后肛门出血机增加，治疗创面愈合时间延长，应监测血压、血糖等并控制在正常范围，减少术后并发症的产生；
9.服用抗凝药物的患者，应该至少在术后5天后恢复服用；
10.年老体弱、免疫力低下及肛周有慢性炎症患者，术后酌情应用抗菌素；
11.痔疮是一种很容易复发的疾病，部分患者可能因为复发需要多次反复治疗；健康的生活方式、良好的饮食习惯、保持大便通畅等是减少痔疮复发的关键。
12.术后复诊是及时发现疾病复发和避免并发症的重要途径，应医院复诊；复诊时间建议术后三月、半年、一年、三年；
13.医院复诊，请接听医生的随访电话和诊疗建议，将对您今后疾病的持续康复有重要的知道意义；
患者术后复诊请到※※※※※医院消化内科专病门诊挂号找※※※、※※※、※※※就诊。如有相关痔病诊疗的专业问题请扫描