一、痔的分类
1.“痔”是直肠末端黏膜下和肛管、肛缘皮肤下静脉丛血流淤滞、扩张屈曲所形成的静脉团。是单一建立在痔形成的静脉曲张基础上，且笼统的将各种类型的痔全部划分为静脉曲张，夏医生将内痔、外痔和混合痔根据其成因和特点分别加以讲解。
（1）内痔：内痔为齿线以上直肠末端的肛垫，由于支持组织老化、松弛而下移，且因内部静脉扩张屈曲而充血肥大所形成的病理性团块。
（2）外痔：指齿线以下，肛管皮肤和皮下因炎症、静脉扩张淤血、血栓形成或结缔组织增生而引起的肿块或赘生物。
（3）混合痔：内痔和相应部位外痔相互融合、累及齿线上下者，为混合痔。
二、中医对痔的病因病理分析
（1）饮食不节，过食辛辣肥甘、过饮醇酒，致湿热内生，澼积于大肠。
（2）妇女生产用力或多次生产以及久泻、久痢、久咳等耗伤气血等使中气亏虚、肺气不足。“肺与大肠相表里，故肺蕴热则肛门闭结，肺脏虚则肛脱出，。又有妇人产育过多，力尽血枯，气虚下陷，及小儿久痢，皆能使肛门突出”。
（3）久坐久站、负重远行，或便秘久蹲、肛门努挣，使肛周气血运行不畅，结聚肛门。气血纵横，经脉交错，…浊气淤血，流注肛门，俱能发痔”。
三、西医对痔的病因病理分析
（1）内痔的发病机制：主要包括静脉曲张、肛管衬垫下移、肛管狭窄、括约肌功能下降等。
1）静脉曲张：认为内痔是因直肠末端黏膜下静脉丛血流淤滞、扩张屈曲而形成的静脉团。依据包括三点，①内痔组织为隆起的静脉曲张样团块；②内痔具有易出血、易溃疡、易形成血栓等静脉曲张的基本特点；③病理检查可见到痔组织内有扩张静脉存在。从初生婴儿到健康成人，痔静脉丛的静脉扩张现象都是恒定存在的。
2）肛垫下移：所谓肛垫，即指直肠末端局部增厚的黏膜及黏膜下组织由直肠柱相对集中而成的组织块，全称为肛门衬垫或肛管血管衬垫，多位于截石位3、7、11点，即“母痔区”。“痔”病是由于肛垫的固定和支持组织肌退化、断裂，使肛垫下移，进而造成窦状静脉淤血后形成。
3）肛管狭窄：肛管狭窄可以影响正常的排便功能及其过程，使腹压增加，间接地使直肠内压增高，引起静脉充血，形成痔。
4）括约肌功能下降：由于肛管括约肌功能下降，管壁松弛，组织张力降低和间隙疏松，导致肛管腔压力同步下降。为维持肛管腔压力常数，静脉丛代偿性扩张淤血，久而久之形成内痔。
（2）内痔病因：基于包括以上几种发病机制并结合临床，内痔的病因可概括
为以下几点：
1）解剖因素：人体常处于直立状态，而肛门直肠处于较低的位置。肛门直肠部的静脉血液需自下向上回流，并且在回流过程中，从痔静脉到门静脉没有静脉瓣防止逆流，因此血液回流相对困难，易淤积在肛门直肠部，而导致痔的形成和发展。
2）饮食习惯：以肉食为主，进食谷物、蔬菜等粗纤维较少时，粪便量少质硬，在肠道停留时间长，对直肠的压力增加，容易生痔。另外在进食辛辣后，粪便中的辣味素会刺激直肠黏膜，使黏膜下小静脉充血并产生炎症，反复刺激后这些血管壁脆化、薄弱，引起静脉曲张。
3）腹泻：各种慢性肠炎都可导致长期或反复间断的腹泻。稀便的反复刺激，可使直肠黏膜产生炎症，并影响黏膜下小血管，导致静脉曲张的发生。
4）便秘：便秘常伴随大便干硬，当干硬的粪块下移时会对肠壁造成较大的压力，使静脉回流困难。而此时抗压能力较强的动脉仍部分开放，血液不断进入静脉系统，由于回流困难，这些血液只能积聚在静脉内，使静脉扩张形成痔。干硬的粪块还可将直肠黏膜向下推动，使其松弛和下移，导致脱出，这与肛管衬垫下移相一致。
5）腹腔压力增高：长时间的腹腔压力增高可影响静脉回流，促使内痔的发生。引起腹腔压力增高的常见因素有妊娠生产、排便过频或久蹲、一些疾病如腹部肿瘤、长期咳嗽等。
6）门静脉高压：门静脉高压直接影响其远端痔内静脉丛的回流，引起内痔的发生。引起门静脉高压的常见疾病包括静脉血栓形成、肝硬化、脂肪肝等。
7）括约肌收缩力降低：久患慢性消耗性疾病和身体孱弱者，肛门直肠周围肌肉松弛，收缩功能下降，肛管和直肠腔压力同步下降，为维持正常压力，静脉丛代偿性扩张淤血，久而久之形成痔。
8）遗传因素：痔的发病常具有家族聚集倾向，可能与先天静脉壁薄弱而易形成曲张这一遗传因素有关。
（3）内痔病理：病理改变包括肛门直肠周围动脉供血量增加，静脉回流减少，毛细血管和静脉曲张淤血，血管壁通透性增加，直肠黏膜下组织水肿增厚、结缔组织增生以及肌纤维疏松和断裂。
（4）外痔分类
1）血栓外痔：血栓外痔多由大便干燥、排便时用力努挣、剧烈运动等因素导致，这些因素可使肛周皮下小静脉破裂，血液流出并淤积在皮下，凝固而成血栓。另外也有小部分是因血液直接在小静脉内淤滞凝固引起。
2）炎性外痔：多因外痔、肛缘皮肤被反复摩擦牵拉或受内痔、肠炎及湿疹分泌物的反复刺激，充血、水肿而成。
3）结缔组织外痔：炎性外痔或血栓外痔消退后，部分增生的皮肤及结缔组织不能被吸收，残留而成；也可由肛周皮肤因长期反复摩擦或牵拉等刺激，逐渐增生而成。
4）静脉曲张性外痔：与内痔相同。
四、痔疮分类及发生部位：可分为内痔、外痔和混合痔。其中发生在齿线以上的称为内痔，发生在齿线以下称为外痔，内外痔相连跨越齿线者为混合痔。
（1）内痔：表面覆盖黏膜，位于齿线上方，由肛垫下移及黏膜下静脉丛扩张屈曲形成，呈隆起的半球状。常见于左侧正中、右前及右后3处（即截石位3、7、11点母痔区）。轻者无明显症状，较大较重者可出现便鲜血和痔核脱出，还可并发血栓和嵌顿。内痔的分类方法主要包括以下几种：
1）三期分类法
一期：排便时带血，无脱出，齿线上黏膜呈结节样隆起。
二期：排便时带血，滴血或射血，内痔脱出，可以自行回纳。
三期：排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时，均发生内痔脱出，并需用手托方能回纳肛内。
2）三型分类法（病变形态分类法）
血管肿型：表面粗糙不平，色鲜红，呈草莓状，常有小的出血点和糜烂，质地柔软，黏膜薄，易出血。痔体内主要是增生和扩张的毛细血管。
静脉瘤型：丛状隆起，表面光泽，呈紫红色，黏膜较厚不易出血。痔体内为曲张的痔静脉和增生的结缔组织。
纤维化型：表面部分灰白色，呈乳头瘤状，易脱出，因痔体内结缔组织增生明显，质地较硬而富有弹性，质体纤维化，不易出血。多见于三、四期内痔。
3）四期分类法
I期：便时出鲜血，便后自行停止；无痔核脱出。
Ⅱ期：常有便时出鲜血；排便时内痔脱出肛门，便后可自行还纳。
Ⅲ期：可有便血；排便下蹲或久行久站、咳嗽、劳累、负重时，内痔脱出肛门，不能自行还纳，需手托复位。
Ⅳ期：可有便血；嵌顿或持续脱出肛外，手托亦不能复位或复位后很快又脱出。
4）五度分类法
I度：肛门静脉丛曲张，齿线上仅可见有半球状隆起（早期内痔）。
Ⅱ度：肛门静脉丛扩张，齿线上有半球状内痔结节，但无痔脱出（初期内痔）。
Ⅲ度：内痔呈球状膨胀，大便时内痔脱出肛外，可以自然回纳（中期内痔）。
Ⅳ度：内痔扩张到齿线以下的肛管部分，大便时内痔脱出，需手法复位（后期内痔）。
V度：内痔发展成混合痔，内痔脱出，不能完全还纳肛内（末期内痔）。
（2）外痔：表面覆盖皮肤，位于齿线下方，由痔外静脉丛曲张或肛缘炎症、结缔组织增生及皮下血液瘀滞形成。急性期以疼痛为主要症状，缓解后有异物感或无明显症状。根据形成原因可分为静脉曲张性外痔、结缔组织外痔、炎性外痔、及血栓性外痔四类。
1）静脉曲张性外痔：由齿线以下的痔静脉丛曲张引起，痔体内是曲张淤血的静脉团块。
2）结缔组织外痔：痔内没有或只有较少的曲张静脉，结缔组织增生较明显。
3）炎性外痔：肛缘皮赘或皮肤邹襞因炎症刺激形成。
4）血栓性外痔：皮下小血管破裂后，出血在皮下淤积而成，好发于肛缘截石位3、9点。
（3）混合痔：在齿线附近，为皮肤黏膜交界组织覆盖，由内痔和外痔两部分组成，分别有内痔与外痔两种特征。夏医生将混合痔按其齿线以下外痔部分的形态和性质进行分类。
1）按外痔形态分类
非环状：有一个或多个痔体，分界清晰且不连续，大小均不及肛缘1/2。
半环状：外痔累及肛缘1/2或更多，但非全部。
环状：外痔累及全部肛缘。
2）按外痔性质分类：结缔组织型、静脉曲张性、炎性水肿型。
在混合痔前加入外痔形态和性质的前缀，如“环状静脉曲张性混合痔”、“半环状炎性水肿型混合痔”“非环状结缔组织型混合痔”。
五.内痔的临床表现
（1）便血：多见于Ⅰ期、Ⅱ期的血管肿型内痔，是内痔早期的最主要的症状，晚期痔体较大者，由于长期反复脱出使表面纤维化，出血反而减少。内痔的出血可表现为便后擦血、便时便后滴血或喷射状出血，特点是不与粪便相混，呈鲜红色，便后即自行
停止。内痔出血一般为间歇性，粪便干燥、疲劳、饮酒、过食辛辣刺激性食物常为诱因。如持续出血数天不止，常可引起不同程度贫血。女性在月经期前内痔出血容易发作，可能与月经前期盆腔充血有关。
内痔出血时行肛门镜检查，常可见痔核呈暗红色，表面糜烂或有出血点，出血量多时指诊后指套可带血。
（2）脱出：见于Ⅱ期或Ⅱ期以上的内痔，由于痔核较大，腹腔压力增高和括约肌松弛时可脱出肛外。其中Ⅱ期内痔仅在排便时脱出，便后可自行复位；Ⅲ期内痔排便下蹲或久行久站、咳嗽、劳累、负重时脱出肛外，需手托或长时间卧床休息方能复位；Ⅳ期内痔持续脱出肛外，手托亦不能复位或复位后很快又脱出，甚至可出现嵌顿水肿。
检查时，可见Ⅱ期内痔多属血管肿型，表面粗糙色鲜红，常有糜烂，质地柔软；Ⅲ、Ⅳ期多属静脉瘤或纤维化型，前者呈丛状隆起，表面光泽，色紫红，后者表面部分因纤维化而呈苍白或灰白色，质地较硬而富有弹性。Ⅳ期内痔嵌顿者，因循环障碍，痔体水肿并可形成黏膜下血栓，表面光泽，外形饱满，呈暗红色或粉红色，出现坏死后颜色加深变暗。
（3）疼痛：单纯内痔不产生疼痛，但当发生嵌顿，并引起水肿、血栓形成、糜烂坏死时则疼痛剧烈，还可伴有大便排出困难，重者甚至小便亦难以排出。
（4）黏液外溢进食辛辣、饮酒等可刺激痔核产生慢性炎症，进而出现分泌物，在肛门括约肌松弛时分泌物可溢出肛门。经常性的黏液外溢可刺激肛门皮肤发生湿疹和瘙痒，检查时可见肛门潮湿和肛周皮肤增厚、皲裂、色素脱失等损害。
（5）便秘：出现便血时，患者常因惧怕而控制排便，造成大便干燥、排出困难。但通常干燥的大便更易损伤痔黏膜而加重出血，最终易形成恶性循环。
2.外痔的临床表现
（1）静脉曲张性外痔：沿肛缘形成的环状或其他形状的隆起，质地柔软。下蹲或作其他引起腹压增加的动作后可加重，多无明显症状。
（2）结缔组织外痔：表面褶皱，颜色多与肛周皮肤类似或稍暗，大小不等，形状不规则，质地柔软。较大时可引起肛门异物感。
（3）炎性外痔：局部灼热、疼痛，走路摩擦后加重，检查时可见肛缘痔体红肿饱满、表面光泽，偶可见分泌物，触压痛明显。常伴有血栓形成。
（4）血栓性外痔：表现为肛周皮下圆形或近圆形的暗色隆起，局部胀痛和异物感明显，重者影响行走，如因行走摩擦而破溃，可有血栓溢出。发病突然，多位于截石位3、9点肛缘。
3.混合痔兼有内痔和外痔的临床表现。
百年鸣人堂不动刀的痔疮根治术
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