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TUhjnbcbe - 2023/7/24 22:48:00
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一般来说,我们诊断痔疮的依据,主要通过病史和查体。病史和查体是非常重要的诊断依据,我们在第二、第三讲中,已经详细讲述了,可以观察是否有便血、脱垂、肛门瘙痒这三大症状,以及结合查体的结果,来考虑是否存在痔疮。但临床上有不少疾病,与痔疮的临床表现较为相似,导致很多人一发现便血、肛门痛、赘生物等异常情况,都误认为是“痔疮”,或者以为痔疮就等于“肠癌早期”,把自己吓得惶惶不可终日,觉也睡不好,因此我们很有必要来了解一下痤疮和常见疾病的鉴别知识。一、容易误诊的常见症状:便血你也知道,痔疮最主要的症状是便血,但大便便血不一定都是痔疮,也可能是肛裂、肛周脓肿、肛瘘、直肠息肉、直肠癌、溃疡性结肠炎等疾病。那么该如何具体鉴别呢?我们先来回顾下,痔疮便血的特点:血液颜色鲜红,很少会出现暗色或黑色血,一般不和大便混合,也没有黏液和脓液,多为无痛性的出血,出血是手指染血、滴血或喷射出血,一般便后出血自止,症状呈间歇性,可以反复发作,也可以自行缓解,出血量较大时,可能导致贫血。一旦出现便血,首先应和肛裂鉴别:如果单纯便血合并疼痛,就不可误认为是内痔便血,最常见的原因其实是合并肛裂。肛裂是指肛门远端的裂口,排便时肛门剧烈疼痛,便后疼痛甚至会加重,需要持续一段时间才能缓解。一些患者因为害怕指诊加剧肛门疼痛,医院就诊,其实这种担忧是没有必要的。通常医生只需要轻轻扒开肛门,让你做排便的动作,大多数情况下就能看到肛管的裂口,就可以直接诊断肛裂了,一般是不需要做指诊的。只有在少数情况下,为了排除肛裂下方的感染,或合并肛瘘和脓肿,可能会进行指诊或进行超声的检查。但这时医生动作一般都会很轻柔,不会造成你严重的疼痛。

接下来,我们探讨一下,是不是无痛性便血都是痔疮呢?答案自然是否定的。我们最担心的无痛性便血就是直肠癌,那么,哪些类型的便血我们要考虑直肠癌呢?如果便血持续时间比较长,不能自行缓解,而且出血的颜色比较暗,常和大便相混合,带有黏液或脓血,晚期可能会伴有大便变细,大便次数增多,便意频繁,便不净感,腹部绞痛或疼痛,消瘦乏力等情况,而且症状呈进行性加重,则需要警惕直肠癌。一些朋友总担心“得了痔疮,反复便血会不会变成直肠癌?”这里给你吃一个“定心丸”:痔疮和直肠癌是两码事,它们是完全不同的两种疾病,痔疮本身是不会转变为直肠癌的!相反,由于直肠癌早期有与痔疮较为相似的便血症状,单凭自己感受的症状有时并不能如实反映情况,因此每年都有大量的直肠癌病例在早期被误诊,甚至发生明显的梗阻症才会被确诊,从而延误了最佳的治疗时机。为了避免直肠癌在痔疮的“掩护”下不断“生长”,最好能主动找医生进行甄别。最简单经济的选择,其实只需要进行一次直肠指诊就能发现“端倪”。一般说来,门指诊能发现75%以上的直肠癌,是一种常用的筛查手段。如果指诊时,发现肠内有菜花样的硬块或边缘隆起中央凹陷的溃疡,或者合并肠腔狭窄,检查后指套沾有血液、浓液和粘液者,要高度怀疑直肠癌。但是受限于医生手指的长度,对于直肠上端的肿瘤难以探测,因此需要结合肠镜并活检,让直肠癌更加“难以遁形”。总之,及早发现、及时治疗是提高结直肠癌治愈率的有效方法。建议年龄超过45岁,反复便血,或大便潜血阳性,或有大肠肿瘤家族史的,需要进行肠镜检查,帮助早期诊断直肠癌,避免漏诊。

此外,无痛性便血还见于肠道炎症性疾病,如溃疡性结肠炎、克罗恩病等。通常大便中会混有血液、黏液或脓液,血液呈淡粉色至暗红色或黑色,甚至有较多的血块,而除了便血症状以外,还常伴有腹泻、腹痛、大便次数增多的情况,或体力下降、消瘦、低热等全身症状。需要注意的是,炎性肠病发作时由于大便次数增多,黏膜炎症,会导致痔疮的发生或使原有痔疮加重,因此,便血的症状既可能是炎性肠病引起,也可能是痔疮引起,又或者是两种因素相互混杂,因而在诊断和治疗上更为棘手,需要在专业医生的指导下进行针对性的治疗。也有肠镜检查无异常的大便次数增多,伴有无痛性便血,这种情况一般常见于饮食不耐受或肠易激综合征。二、易被误诊的常见症状:脱垂此外,脱垂也容易被误诊。痔疮的第二大症状就是脱垂,而脱垂也可以见于很多疾病,如肛乳头瘤,直肠肿瘤、直肠脱垂等。最常见的脱垂肿物是肛乳头瘤,经常在指诊和肛门镜检查时被发现。它也称为肛乳头肥大、肛门纤维瘤、纤维息肉等,是肛管皮肤与粘膜交界处肛管皮肤末端的细微突起。小的肛乳头没有任何症状,随着时间的推移,肛乳头可逐渐增大,未端纤维化,形成肛乳头瘤,严重时可以脱垂到肛门外,大便后需要用手推送还纳。在肛肠科患者的指诊中,约近50%-60%的患者能发现肛乳头,一般很小,没有任何症状,可以视为正常结构,一般不需要治疗。

而在慢性肛裂的患者,会刺激产生肛乳头肥大,肥大的肛乳头和肛裂本身、前哨痔组成经典的慢性肛裂三联征。需要手术时同时切除肛乳头及外痔。如果肛乳头肥大向肛管内突出,可能会造成肛门溢液、潮湿等情况。肛乳头瘤脱垂时常会有瘙痒,异物感,刺痛,肛门坠胀、便不净感等症状,如果有上述症状常需要手术处理。有的朋友比较担心肛乳头瘤会癌变,目前普遍的看法是,它不会癌变,但是由于它特别容易和肛门内的其他肿瘤相混淆,所以一经发现,医院进行确诊。直肠脱垂也比较常见,表现为直肠、肛管甚至部分乙状结肠移位下降和脱出,多见于婴幼儿和老人。一般分为两种类型:I型,也称为假性脱垂,是指部分脱垂或粘膜脱垂,仅涉及粘膜突出,通常长度小于2cm。II型,也称为真正的脱垂,或完全性脱垂,是指直肠壁的全层脱垂。直肠脱出物一般呈环状、色淡红、质地较软、表面光滑,肛周分泌物增多,伴有肛门外括约肌的松弛,无曲张的静脉,一般不出血。若脱出物未能及时复位,局部静脉回流受阻,可发生黏膜充血水肿,导致嵌顿、糜烂、坏死。长期的完全性直肠脱垂,可能会导致阴部神经损伤,造成大便失禁、肛门组织溃疡、出血、狭窄、坏死等情况。所以“脱垂”的疾病有很多种,医院,由医生进行蹲位检查来判断。大家一提到痔疮,就会联想到疼痛。事实上,引起痔疮疼痛的情况并不是很多见,最常见的就是血栓性外痔,一般都和腹内压力剧烈增加,如便秘时用力排便,腹泻时大便急迫,剧烈的咳嗽,举重,剧烈运动等有一定的关系。肚门疼痛的情况,除了和前面讲的肛裂相鉴别外,还应警惕肛周脓肿。肛周脓肿是一种感染性疾病,如果位置比较表浅,肛周会摸到硬结,压痛,一般疼痛呈持续性的胀痛;还有一部分脓肿,位置比较深,肛门外观正常,但肛门内有坠胀感,伴有大便次数增多,便意频繁,甚至发热等全身症状,这就需要及时的就诊和治疗。

生活中,也有不少人,把肛门的皮肤性病比如尖锐湿疣,误当做“痔疮”来就诊。因为它经常伴有瘙痒、疼痛和出血症状,很容易和痔疮相混。但其实,肛周尖锐湿疣,是肛门生殖器部位人乳头瘤病*(即HPV感染的表现,典型的症状就是肛门或生殖器皮肤上,大小和形状不等的、质软的丘疹或斑块。一般根据典型的临床表现即可确诊,不能确诊的,可以通过醋酸白试验或活检确诊。因为肛门的解剖位置比较隐蔽,不便于直接观察,导致一些肛周疾病不容易被自己发现,而且单凭症状上的细微差别来自我诊断,也很容易出错,所以如果出现肛门的任何不适,医院来检查确诊,明确到底得了什么病,千万不要在家想当然“自行诊断”!

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